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Dr. Mesaric

 
 
 

Störungen der Glukokortikoid-Hormone

 

(Cushing-Sydrom /

Nebennierenrinden-Insuffizienz)

 

Was sind Glukokortikoide?

Unter den Glukokortikoiden versteht man Hormone, die in der Nebennierenrinde

hergestellt werden und die bestimmte Wirkungen im Körper auslösen. Das wichtigste

Glukokortikoid-Hormon ist das LinkCortisol (= Kortisol). Schon weit weniger bedeutsam

ist das Corticosteron (Kortikosteron).

Daneben gibt es eine Reihe von synthetisch hergestellten Glukokortikoiden, die als

Medikamente eingesetzt werden (z.B. LinkCortison, Dexamethason, Prednisolon).

 

Woher kommt der Name?

Die Bezeichnung Glukokortikoid-Hormone, bzw. Glukokortikoide (bzw. Glucocorticoide)

kommt einerseits von ihrer Wirkung auf den Blutzucker (die Glucose), den sie

erhöhen, andererseits von ihrer Produktionsstätte, die in der Rinde (lateinisch cortex)

der Nebenniere liegt.

 

Wie erfolgt die Produktion der Glukokortikoide im Körper?

 

 

Bestimmte Teile im Gehirn (genauer: im Hypothalamus) schütten bei Bedarf

(z.B. Belastungen) aber auch einer inneren Uhr folgend ein Hormon, das sog.

Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) aus.

Hypothalamus

 

Das LinkCRH wieder wirkt auf die Hirnanhangsdrüse

(Hypophyse) und löst dort die Herstellung und

Freisetzung vom sog. adrenocorticotropen Hormon

(ACTH oder auch Corticotropin genannt) aus.

Und erst dieses wirkt dann auf die Nebennierenrinde

und löst dort die Herstellung und Freisetzung von

Glukokortikoiden aus.

 

Wie wird die Produktion der Glukokortikoide im Körper gesteuert?

 

Der Regelkreis der Glukokortikoid-Produktion

Viele Arten von Belastungen körperlicher und geistiger Art können im Hypothalamus

die CRH-Ausschüttung anregen.

 

 

 

 CRH-Ausschüttung

Auch eine innere Uhr ist beteiligt: Sie beginnt noch

vor dem Erwachen, die CRH-Ausschüttung in Gang

zu setzen und erreicht ihren Höhepunkt am Vormittag.

Das CRH löst in der Hirnanhangsdrüse die Herstellung

und Freisetzung von ACTH aus, welches seinerseits

die Ausschüttung von Cortisol (und Corticosteron)

aus der Nebenniere ins Blut bewirkt. Das ganze ist ein

Vorgang der bei Stress innerhalb von 5-10 Minuten

zu einer deutlichen Steigerung der Glukokortikoide im

Blut führen kann.

Als Regulationsmechanismus hemmen hohe

Glukokortikoid-Spiegel die CRH und ACTH-Freisetzung

(rote Pfeile).

Jet-Lag: Der von unserer inneren Uhr gesteuerte

Cortisol-Tagesverlauf passt sich nach Zeitumstellungen

erst langsam an die neuen Verhältnisse an. Dies ist eine

Ursache für den Jet-Lag.

 

 

Welche sind die wichtigsten Wirkungen der Glukokortikoide?

  • Steigerung der Blutzuckerproduktion und des Eiweißabbaus

    Glukokortikoide helfen, dass der Körper in Belastungssituationen (aber auch in

    Hungerphasen zwischen Mahlzeiten) ausreichend Nährstoffe und Aufbaustoffe

    (Blutzucker, Aminosäuren) zur Verfügung hat. Dazu fördern sie die

    Blutzuckerproduktion in der Leber und den Eiweißabbau (vor allem im Muskel).

  • Hemmung von Entzündungen

 

Glukokortikoide sind wichtige Stresshormone

Sie helfen, Belastungen wie Verletzungen oder Infektionen zu überstehen. Obwohl man

annehmen kann, dass die oben beschriebenen Wirkungen dabei wichtig sind, ist nicht

restlos geklärt, wie die Glukokortikoide bei der Bewältigung von Belastungen nützlich

sind. Aber man weiß, das Verletzungen oder Infektionen bei Mangel an Glukokortikoid-

Hormonen viel gefährlicher sind.

 

 

 Genaue Beschreibung der Laborwerte: siehe Labor von A bis Z

 

 

Der Glukokortikoid-Überschuss:

 

1. Cushing-Syndrom

 

Was ist das Cushing-Syndrom?

Unter Cushing-Syndrom versteht man ein Krankheitsbild, das durch einen Überschuss

an Glukokortikoid-Hormonen verursacht ist.

 

Welche Ursachen kann ein Cushing-Syndrom haben?

  • Es wird primär zu viel ACTH produziert

  • (80% der Fälle, ist Cortisol im Blut erhöht, ACTH zu hoch)

    Die erhöhte ACTH-Produktion ist die primäre Ursache der Erkrankung.

    Sie verursacht in der Folge eine gesteigerte Glukokortikoidproduktion

    in der Nebenniere.

  • Dies kann wiederum vor allem 2 Ursachen haben:

    • Ein (meist gutartiger) Tumor der Hirnanhangsdrüse (Hypophysen-

    • adenom)

    • Andere Tumoren können auch ACTH produzieren. Man nennt das

    • "ektope ACTH-Produktion", weil das ACTH hierbei außerhalb (ektop)

      der Hirnanhangsdrüse produziert wird. Das können vor allem das

      kleinzellige Bronchuskarzinom (Lungenkrebs), seltener auch andere

      Tumoren (Inselzelltumoren der Bauchspeicheldrüse, Tumoren der

      Thymusdrüse). Wenn diese Tumoren klein und eher gutartig sind,

      kann es schwer sein, sie zu erkennen. Sie verursachen manchmal

      bei bestimmten Labortests ähnliche Ergebnisse wie die Tumoren

      der Hirnanhangsdrüse. Selten können Tumoren auch CRH produzieren,

      was eine vermehrte ACTH-Produktion nach sich zieht.

  • Es werden primär zu viel Glukokortikoide gebildet

  • (20% der Fälle, Cortisol im Blut erhöht aber ACTH meist niedrig) Die erhöhte

    Glukokortikoidproduktion selbst ist die Ursache des Cushing- Syndroms. Die

    Produktion erfolgt ungezügelt, losgelöst von der Steuerung durch das ACTH.

  • Ursachen:

    • Gutartiger Tumor der Nebennierenrinde (Nebennierenadenom, häufig)

    • Krebs der Nebennierenrinde (Nebennierenkarzinom, extrem selten)

    • Knotige Hyperplasien (Vermehrung der Zellen) der Nebennierenrinde.

    • Eine kleinknotige Variante kommt auch bei Kindern, Jugendlichen und

      jungen Erwachsenen vor. Teilweise sind diese Krankheiten Erbkrank-

      heiten

 

Medikamentennebenwirkung bei Glukokortikoidbehandlung

Das Cushing-Syndrom entsteht durch Gabe von LinkGlukokortikoidhormonen.

Dies ist zwar mehr Medikamentennebenwirkung als Erkrankung, ist aber eine

häufige Ursache eines Cushing-Syndroms.

 

Mögliche Ursachen eines Cushing-Syndroms

 

 

 

Hypophysenadenom

ACTH-produzierender Tumor der Hirnanhangsdrüse

(Hypophysenadenom, (1),

Glukokortikoid-produzierender Tumor oder Zellver-

mehrung (Hyperplasie) in der Nebenniere (2).

ACTH-Produktion außerhalb der Hirnanhangsdrüse

(=ektope ACTH-Produktion) durch:

  • Kleinzelligen Lungenkrebs (3),

  • Tumor in der Bauchspeicheldrüse (Inselzelltumor,

    (4),

  • Tumor in der Thymusdrüse (5),

  • Tumor in der Lunge (Karzinoid, 6).

Welche Zeichen hat ein Cushing-Syndrom?

  • Mondgesicht, Fettleibigkeit (vor allem am Stamm, Gliedmaßen wenig

    betroffen), Fettpölster ("Büffelnacken") Diese Zeichen fehlen meist,

    wenn ektope ACTH-Produktion die Ursache des Cushing-Syndroms ist.

  • Müdigkeit, Schwäche

  • depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, Angstzustände

  • Bluthochdruck

  • Vermännlichung (bei der Frau), Aufhören der Regelblutung (Amenorrhö).

  • Potenz und/oder Lustverlust beim Mann

  • Zuckerkrankheit

  • Dünne Haut, Neigung zu kleinen Blutungen, Neigung zu blauen Flecken,

    blaurötliche Streifen vor allem am Bauch

  • Knochenabbau führt zu Rückenschmerzen

  • bei Kindern Verzögerung des Größenwachstums

  • Blutbefunde: erniedrigtes Kalium, fehlende Säure (Alkalose), LinkEosinophile

    Granulozyten und LinkLymphozyten können vermindert sein.

 

Wie geht man bei Verdacht auf ein Cushing-Syndrom vor?

Wenn die Beschwerden des Patienten ein Cushing-Syndrom vermuten lassen, erfolgt

die Labor-Diagnose prinzipiell in 2 Schritten:

 

1. Nachweis, dass überhaupt ein Cushing-Syndrom vorliegt.

2. Abklären der Ursache des Cushing-Syndroms

 

Schritt 1: Nachweis, dass ein Cushing-Syndrom vorliegt

Leider reicht hierfür eine einfache, einmalige Cortisolbestimmung im Blut nicht aus, da

der Cortisolspiegel beim Gesunden und beim Kranken stark schwanken kann. Besser

geeignet sind.

  • Cortisolbestimmung im 24-Stunden-Harn

    Man kann das Cortisol im 24h-Sammelharn messen. Dieser Wert ist

    von den Schwankungen während des Tages weniger beeinflusst.

    Beim Cushing-Syndrom wird das Cortisol im 24h-Harn verlässlich

    erhöht sein. Fehler entstehen durch falsches Harnsammeln und bei

    Nierenversagen. Der Test sollte mindestens 2 mal durchgeführt

    und ausgewertet werden, bevor man das Ergebnis bewertet.

  • Niedrig-Dosis Dexamethason-Hemmtest

    Man gibt eine kleine Dosis Dexamethason (2 mg) zum Schlucken.

    Dexamethason ist selbst ein synthetisches Glukokortikoid. Beim

    Gesunden führt die Einnahme dazu, dass die körpereigene

    Cortisolproduktion gedrosselt wird. Das Cortisol im Blut sinkt. Beim

    Cushing-Syndrom sinkt das Cortisol im Blut nach 2 mg Dexamethason

    kaum.

  • Cortisol-Tagesprofil

    Man nimmt mehrmals am Tag Blut ab und prüft, ob der normale

    Tagesrhythmus (früher vormittag hoch, gegen Abend immer niedriger)

    noch erhalten ist. Bei Cushing-Syndrom ist dieser Verlauf oft nicht

    mehr vorhanden.

  • 24h-Cortisol

    Blutabnahme um Mitternacht, am besten im Schlaf. Um diese Zeit

    sollte der Cortisol-Spiegel sehr niedrig sein. Bei Cushing-Syndrom

    ist er erhöht.

Schritt 2: Abklären der Ursache des Cushing-Syndroms

Dafür sind vor allem die ersten beiden im Folgenden beschriebenen Tests

wichtig. Andere Tests können bei unklaren Fällen angeschlossen werden:

  • Hoch-Dosis Dexamethason-Hemmtests

    Man gibt eine hohe Dosis Dexamethason (8 mg). Dies hat ein stark

    hemmenden Einfluss auf die ACTH-Produktion der Hirnanhangsdrüse.

    Liegt die Ursache des Cushing-Syndroms in der Hirnanhangsdrüse

    (Hypophysenadenom), dann wird der Cortisolspiegel im Blut nach

    Gabe von 8 mg Dexamethason absinken.

    Wird das ACTH aber in anderen Tumoren produziert (ektope ACTH-

    Produktion) oder liegt die Ursache des Cushing-Syndroms in einer

    primären Überproduktion von Cortisol in der Nebenniere, dann wird

    das Cortisol im Blut auch nach 8 mg Dexamethason nicht absinken.

  • Bestimmung des ACTH im Blut

    Wenn das Cushing-Syndrom durch einen ACTH-produzierenden Tumor

     in der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom) oder durch eine ACTH-

    Produktion eines anderen Tumors verursacht ist, dann wird das ACTH

    im Blut natürlich eher hoch sein.

  • Der CRH Test

    LinkCRH ist die Substanz, die normalerweise die Hirnanhangsdrüse zur

    Produktion von ACTH anregt. Auch ein ACTH-produzierender

    Tumor in der Hirnanhangsdrüse wird meist* auf eine CRH-Injektion

    reagieren. Ein starker Anstieg des ACTH und des Cortisols im Blut wird

    die Folge sein. Andere, sog. ektope ACTH-produzierende Tumoren

    reagieren aber meist nicht auf CRH. Eine CRH-Injektion wird in solchen

    Fällen keine Steigerung des ACTH oder Cortisols im Blut verursachen.

    So hilft der CRH-Test, zwischen diesen beiden Formen der ACTH-

    Überproduktion unterscheiden.

    *Manche Tumoren der Hirnanhangsdrüse, und zwar ca. 10%, reagieren

    aber nicht auf CRH. Man hätte also beim CRH-Test den falschen

    Eindruck, es läge ein anderer, ektoper Tumor vor. Eine Variante des

    Tests, bei der man neben CRH auch noch das Hormon Vasopressin

    verabreicht (der sog. LinkCRH-Lysin-Vasopressin-Test) scheint nach

    ersten Ergebnissen auch bei solchen Tumoren der Hirnanhangsdrüse

    zu funktionieren.

  • Blutabnahme aus Sinus Petrosus

    Lässt sich die Quelle der ACTH-Produktion nicht abklären, kann man

    Blut aus den Hirnblutgefäßen abnehmen, in die das Blut aus der

    Hirnanhangsdrüse abfließt. Findet man dort (nach CRH-Gabe) viel

    höhere ACTH-Konzentrationen als bei normaler Blutabnahme, spricht

    das für eine ACTH-Produktion in der Hirnanhangsdrüse. Der Test,

    bei dem ein dünner Schlauch von der Oberschenkelvene aus bis in

    die richtige Vene vorgeschoben werden muss, bleibt speziellen

    Zentren vorbehalten.

 

Diagnostisches Vorgehen

(bei Verdacht auf Cushing-Syndrom)

 

Unterdrückung der

Cortisolproduktion im 2 mg

Dexamethason-Test

ja

Cushing-Syndrom

ausgeschlossen

nein

 

 

Cortisolbestimmung in

Blutflüssigkeit um 24h

unter 5 µg/dl

(138 nmol/l)

ja

Cushing-Syndrom

und Pseudo-Cushing

(u.a. bei alkoholischem

Leberschaden,

Depression)

ausgeschlossen

nein

 

 

Unterdrückung der

Cortisolproduktion

im 8 mg

Dexamethason-Test

ja

Cushing-Syndrom

Ursache im

hypothalamisch-

hypophyseären Bereich

 (Hirnanhangsdrüse)

nein

 

 

ACTH in Blutflüssigkeit

niedrig

ja

Tumor der

Nebennierenrinde

nein

 

 

ACTH in Blutflüssigkeit

hoch

ja

ACTH-Produktion durch

Tumor außerhalb der

Hirnanhangsdrüse

(ektope ACTH-Produktion)




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Genaue Beschreibung der Laborwerte: siehe Labor von A bis Z

 

2. Versagen der Nebenierenrinde

 

Normalsituation

Primäre

NNR-

Insuffizienz

Sekundäre

NNR-

Insuffizienz

Tertiäre

NNR-

Insuffizienz

Normalsituation

Primäre NNR- Insuffizienz

Sekundäre NNR-Insuffizienz

Teritäre NNR-Insuffizienz

Cortisol,

ACTH,

CRH,

normal

Cortisol

niedrig,

ACTH u.

CRH hoch.

Cortisol

niedrig,

ACTH niedrig,

CRH hoch.

Cortisol

niedrig,

ACTH niedrig,

CRH niedrig.

Mineralo-

kortikoide

normal

Mineralo-

kortikoide

niedrig

Mineralo-

kortikoide

normal

Mineralo-

kortikoide

normal

Androgenaus-

schüttung der

Nebenniere

normal

Androgenaus-

schüttung der

Nebenniere

niedrig

Androgenaus-

schüttung der

Nebenniere

niedrig

Androgenaus--

schüttung der

Nebenniere

niedrig

Welche Ursachen kann eine primäre NNR-Insuffizienz haben?

Für die primäre NNR-Insuffizienz, d.h. für die Erkrankung der Nebennierenrinde selbst

(auch Addison-Krankheit genannt) kommen als Ursache prinzipiell zwei Erkrankungen in

Frage: Solche, die große Anteile beider Nebennieren zerstören oder erbliche Störungen

der Funktion der Nebennierenrinde.

  • Zerstörung der Nebennierenrinde im Rahmen einer Autoimmunkrankheit

    (häufigste Ursache, ca. 80% der Fälle)

    Bei LinkAutoimmunkrankheiten richtet sich unsere eigene Abwehr aus unbe-

    kannter Ursache gegen unseren Körper und kann in verschiedenster Weise

    Schaden anrichten, z.B. die Nebennierenrinde zerstören.

    Es gibt verschiedene Formen: in ca. 40% der autoimmun-verursachten Fälle

    ist nur die Nebenniere betroffen, in 60% der Fälle sind aber noch andere

    Organe, und zwar vor allem Drüsen, ebenfalls geschädigt. Z.B. die Nebenschild-

    drüsen (Calcium-Mangel ist die Folge), die Insulin-Zellen der Bauchspeicheldrüse

    (Zuckerkrankheit), die Geschlechtsdrüsen und die Schilddrüse

    (LinkSchilddrüsenüber- oder unterfunktion).

    Man nennt diese Bilder auch Autoimmun-Polyendokrine-Syndrome, kurz APS,

    weil mehrere (poly heißt viel) Drüsen (endokrin heißt "hinein [ins Blut]

    absondernd")

  • Zerstörung der Nebennierenrinde durch Infektionserkrankungen

    (ca. 15-20% der Fälle)

    Unter den Infektionskrankheiten ist die Tuberkulose die häufigste Ursache,

    daneben kommen Pilzinfektionen vor, vor allem bei immungeschwächten

    Patienten (AIDS, Chemotherapie). Zu Zeiten der Entdeckung der Erkrankung

    durch Thomas Addison 1855 war die Tuberkulose die häufigste Ursache der

    primären NNR-Insuffizienz, heute ist das nur mehr in den Entwicklungsländern

    so.

  • Andere Ursachen der Schädigung beider Nebennieren

    Bösartige Tumoren, beidseitige Blutungen (bei Blutvergiftung oder gerin-

    nungshemmenden Behandlungen - "Marcoumar"), beidseitige operative Ent-

    fernung, Medikamente

  • Erbliche Schäden, die zu NNR-Insuffizienz führen

    (selten, oft schon bei der Geburt, manchmal später auftreten

  • Störungen der Cortisolherstellung

    • Das Cortisol wird in der Nebennierenrinde in mehreren Schritten herge-

      stellt. Bei vielen dieser Schritte gibt es erbliche Störungen. Bei diesen

      Störungen werden dann zu wenig Glukokortikoide, manchmal auch

      zuwenig Mineralokortikoide, aber dafür meist zu viel von anderen,

      "falschen" Hormonen produziert. Diese können eine Vermännlichung,

      auffällige Veränderungen der äußeren Geschlechtsorgane (schon bei

      der Geburt), und manchmal auch Bluthochdruck verursachen. Die

      häufigste Veränderung ist der sog. 21ß-Hydroxylase-Mangel und die

      Erkrankungen werden kongenitale Nebennierenhyperplasie oder adreno-

      genitales Syndrom (AGS) genannt.

    • Andere seltene Erbkrankheiten

      z.B. die sog. Adrenoleukodystrophie (Nebenniere, Gehirn,Rückenmark

      und Nerven sind geschädigt) oder die erbliche Unempfindlichkeit der

      Zellen in der Nebennierenrinde auf ACTH (die Zellen reagieren nicht

      auf das ACTH, sie lassensich vom ACTH nicht anregen).

Welche Ursachen kann eine sekundäre (u. tertiäre) NNR-Insuffizienz haben?

Schädigungen der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) oder des Hypothalamus:

  • Tumoren: Tumoren der Hirnanhangsdrüse (natürlich nur solche, die kein

    ACTH produzieren). Diese Tumoren zeigen oft auch eine Gesichtsfeldein-

    schränkung, weil der benachbart liegende Sehnerv geklemmt wird.

    Daneben kommen diverse andere Tumoren oder Tumorabsiedelungen

    (Metastasen) in Frage.

  • Tumor-artige Raumforderungen oder andere Schädigungen

    durch Entzündungen oder ähnliche Prozesse:

    Tuberkulose, Sarkoidose, LinkWegener Erkrankung (wahrscheinlich LinkAutoim-

    munerkrankung), Aktinomykose (Pilzerkrankung).

  • Bestrahlung der Hirnanhangsdrüsenregion

  • Schädelverletzungen

  • Operative Entfernung der Hirnanhangsdrüse

  • Autoimmun-bedingte Entzündung der Hirnanhangsdrüse

    Unser Immunsystem richtet sich aus unbekannter Ursache "versehentlich"

    gegen die Hirnanhangsdrüse. Kommt nach Geburten vor.

  • Plötzliche Blutunterversorgung ("Schlaganfall") der

    Hirnanhangsdrüse

    Kommt auch nach Geburten vor, bei starkem Blutverlust der Mutter (sog.

    Sheehan-Syndrom).Sehr selten gibt es erbliche, teils angeborene Störungen

    der Herstellung von ACTH.

  • Beenden einer Glukokortikoid-Behandlung

    Das ist zwar keine Krankheit im engeren Sinn aber eine sehr häufige Ursache

    für NNR-Insuffizienz-Beschwerden. Die NNR stellt bei langer LinkCortisontherapie

    ihre eigene Produktion fast ganz ein. Wird die Behandlung plötzlich beendet,

    kann die Nebenniere nicht so schnell einspringen. NNR-Insuffizienz-Erschei-

    nungen sind die Folge.

Welche Zeichen hat eine Nebennierenrindeninsuffizienz?

Zeichen der akuten (plötzlichen) NNR-Insuffizienz (=Addison-Krise)

Bei einer plötzlich einsetzenden oder sich plötzlich verschlechternden NNR-Insuffizienz

aber auch bei plötzlichem Beenden einer Kortikoid-Behandlung kann es zu dramatischen

Beschwerden kommen. Auslösend können Belastungen sein (z.B. Infektionen, Opera-

tionen, Verletzungen, Erbrechen).

  • Bauchschmerzen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Muskel und Gelenksschmerzen

  • Blutdruckabfall

  • Fieber

  • Bewusstseinseinschränkungen (von Schläfrigkeit bis Koma)

Zeichen der primären NNR-Insuffizienz

Ursache der Zeichen: Zuwenig Glukokortikoide, zuwenig Mineralokortikoide. Bei Frauen

wirkt sich auch die zu geringe Produktion "vermännlichender" Hormone aus.

  • Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust

  • Schwäche, Müdigkeit

  • Starke Pigmentierung ("Bräunung") der Haut

    Wenn die Nebennierenrinde zuwenig Glukokortikoide produziert, schüttet

    die Hirnanhangsdrüse massiv ACTH aus, um die Nebenniere anzuregen.

    Das ACTH selbst aber auch andere dabei entstehende Stoffe führen in

    der Haut zu einer Pigmentvermehrung, also zu einer Bräunung. Auch dort,

    wo normalerweise wenig Bräunung vorhanden ist (z.B. Handflächenfalten,

    über den Fingerknöcheln).

  • Bläulich-schwarze Flecken in der Schleimhaut (Mund) - eine ACTH-verur-

    sachte Überpigmentierung.

  • Niedriger Blutdruck, Schwindel

  • Trockene, juckende Haut, verminderte Achsel- und Schambehaarung bei

    Frauen

  • Routine-Laborbefunde sind in leichten Fällen unauffällig. In schwereren

    Fällen: Natrium, Chlorid vermindert, Kalium erhöht. LinkEosinophile Granu-

    lozyten können etwas erhöht sein. Bicarbonat (HCO3-) vermindert bei

    Übersäuerung (Azidose) des Blutes - Blutzucker kann niedrig sein.

 

Zeichen der sekundären (und tertiären) NNR-Insuffizienz

Ursache der Zeichen: Zuwenig ACTH daher: zu wenig Glukokortikoide, zu geringe

Produktion "vermännlichender" Hormone aber ausreichend Mineralokortikoide. Die

Zeichen sind teilweise ähnlich wie die bei der primären Insuffizienz aber die durch

Mineralokortikoid-Mangel ausgelösten.

Zeichen wie niedriger Blutdruck, Schwindel, die Verminderung von Natrium und

Chlorid werden nicht oder kaum vorhanden sein. Auch das Kalium wird nicht erhöht

sein. Da nicht zu viel sondern zu wenig ACTH produziert wird, kommt kommt es zu

keiner verstärkten Pigmentierung der Haut: Im Gegenteil, eine alabaster-weiße Haut

kann vorkommen. Die Zeichen der NNR-Insuffizienz, die nach plötzlichem Beenden

einer Glukokortikoidbehandlung entsteht, entsprechen weitgehend denen der

sekundären NNR-Insuffizienz.

  • Während einer höher dosierten Behandlung mit Glukokortikoid-Hormonen,

    stellt die Nebenniere ihre eigene Produktion fast ganz ein.

  • Wird die Behandlung plötzlich beendet, kann die Nebenniere nicht so schnell

    einspringen. NNR-Insuffizienz-Erscheinungen sind die Folge.

Wie geht man bei Verdacht auf eine Nebennierenrinden-Insuffizienz vor?

  • Routine-Laboruntersuchungen helfen wenig.

    Natürlich kann ein niedriges Natrium, ein hohes Kalium, ein niedriger

    Blutzucker und eine Erhöhung der Eosinophilen Granulozyten an eine

    NNR-Insuffizienz denken lassen. Aber einerseits kommen diese

    Veränderungen recht häufig vor und andererseits findet man diese

    Veränderungen bei leichten Fälle von NNR-Insuffizienz gar nicht.

  • Glukokortikoide im Blut oder Harn helfen auch nicht unbedingt

    Der Cortisolspiegel kann bei Gesunden stark schwanken, sodass nur

    deutliche Veränderungen Aussagekraft haben. Ist der Cortisolspiegel

    im Blut beispielsweise unter 3.6 µg/dl (100 nmol/l) spricht das schon

    für eine NNR-Insuffizienz, ist der Spiegel über 18.1 µg/dl (500 nmol/l)

    schließt das eine NNR-Insuffizienz praktisch aus. Aber dazwischen

    liegt ein großer Bereich, in dem der Cortisolspiegel irreführend sein

    kann. Mit dem Cortisol im 24h-Sammelharn ist es ähnlich. Aus diesen

    Gründen haben die nachfolgenden Tests größere Bedeutung.

  • ACTH-Stimulationstest (ACTH-Kurztest)

    Man spritzt eine bestimmte Menge ACTH. Bei normaler

    Nebennierenfunktion erfolgt darauf ein starker Anstieg des Cortisols

    im Blut. Findet man also beim ACHT-Kurztest einen deutlichen Ansteig

    des Cortisols (auf >20µg/dl bzw. >550 nmol/l), kann man ein Versagen

    der Nebennierenrinde praktisch ausschließen.

    Wenn kein ausreichender Anstieg des Cortisols erfolgt, liegt ein Versagen

    der Nebennierenrinde vor.

    Überraschender Weise erfolgt sowohl bei der primären als auch bei der

    sekundären und tertiären NNR-Insuffizienz kein Anstieg. Also auch,

    wenn die mangelnde ACTH-Produktion schuld an dem Hormonmangel

    ist, erfolgt bei einmaliger ACTH-Gabe kein Anstieg der Hormone.

    Das liegt daran, dass eine Nebennierenrinde, die lange Zeit nicht

    durch ACTH angeregt worden ist, nicht plötzlich größere

    Hormonmengen ausschütten kann. Ein Grund dafür ist, dass die

    ACTH-Andockstellen (Rezeptoren) auf den Nebennierenrindenzellen

    bei fehlender Anregung durch das ACTH abnehmen.

  • ACTH im Blut

    Die Bestimmung von ACTH im Blut ist wichtig zur Unterscheidung

    der

    primären NNR-Insuffizienz (hohes ACTH, die Hirnanhangsdrüse

    will die versagende Nebenniere antreiben) von der

    sekundären und tertiären Form (erniedrigtes oder zumindest

    für einen niedrigen Cortisolspiegel unpassend niedriges ACTH).

  • CRH-Test

    Wenn man CRH injiziert, sollte dies die Hirnanhangsdrüse zur ACTH-

    Produktion anregen und in der Folge sollte der ACTH-Spiegel im Blut

    steigen.

    Steigt das ACTH im Blut nach CRH-Gabe nicht an, spricht das

    für ein Problem in der Hirnanhangsdrüse als Ursache der NNR-

    Insuffizienz.

    Findet man aber einen Anstieg des ACTH im Blut, dann scheint

    die Hirnanhangsdrüse zu funktionieren. Dann dürfte das Problem

    im Hypothalamus liegen, der offenbar nicht genug CRH produzieren

    kann.

  • Insulin-Hypoglykämie-Test

    Man gibt Insulin, der Blutzucker sinkt. Als Reaktion sollte die Hirnanhangsdrüse

    ACTH ausschütten und als Folge darauf die Nebenniere Cortisol. Steigt das

    Cortisol also nach Insulingabe ausreichend an, ist eine NNR-Insuffizienz sehr

    unwahrscheinlich.

    Kommt es zu keinem deutlichen Anstieg, könnte einer NNR-Insuffizienz vorliegen.

    Test ist wegen der Hypoglykämie (Unterzucker) sehr gefährlich und wird kaum

    mehr durchgeführt.

  • Metopiron-Test (im Englischen Metyrapone-Test)

    Metopiron führt bei funktionierendem Hypothalamus, funktionierender

    Hirnanhangsdrüse und Nebennierenrinde zum Anstieg des Desoxycortisols im

    Blut. Kommt es zu keinem entsprechenden Anstieg, könnte einer NNR-

    Insuffizienz vorliegen.

 

Diagnostisches Vorgehen

(bei Verdacht auf Nebennierenrinden-Insuffizienz)

 

Cortisol beim ACTH-

Stimulations-test >

20 µg/dl (550 nmol/l)

ja

NNR-Insuffizienz

ausgeschlossen

nein

 

 

ACTH im Blut hoch

ja

Primäre NNR-

Insuffizienz

(Problem in

Nebennierenrinde)

nein

 

 

Anstieg des ACTH  beim

CRH-Test

ja

Tertiäre NNR-

Insuffizienz

(Problem im

Hypothalamus)

nein

 

 

Sekundäre NNR-Insuffizienz

(Problem in

Hirnanhangsdrüse)

 

 

 

 

 

Genaue Beschreibung der Laborwerte: siehe Labor von A bis Z

 

 

Autor: Dipl. MTF Nicole Dorner  

 

Stand: 03.12.2010     

 

Quellen:  

wikipedia.at/  

AKH consilium  

med4you.at/  

 

 

 

 

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