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Rheuma-Lexikon, Buchstabe S

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Spondylitis ankylosans

(Morbus Bechterew)

 

 

Morbus Bechterew Wirbelsäule

Definition

 

Synonyme: Spondylitis ankylosans, Morbus Bechterew, Spondylitis ankylopoetica,

ankylosierende Spondylitis, Bechterew-Strümpell-Marie-Krankheit, rheumatoide

Spondylitis 

 

(latinisiertes Griechisch: Spondylitis „Wirbelentzündung“ und ankylosans „versteifend“)

 

Die Spondylitis ankylosans ist eine Linkchronisch entzündliche rheumatische

Erkrankung, die zur Gruppe der Linkseronegativen Spondylarthropathien gehört.

Männer sind häufiger betroffen als Frauen, die Krankheit beginnt bei den meisten

Patienten zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr.

Durch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten wird die Erkrankung auch immer

öfter bei Frauen festgestellt.

 

Das Krankheitsbild der Spondylitis ankylosans

 

Die Spondylitis ankylosans  verläuft in Schüben und meistens an den Illiosakralgelenken

(Kreuzbein-Darmbein-Gelenken) beginnt. An der Wirbelsäule führt sie zu aufsteigenden,

entzündlich zerstörenden Veränderungen der Wirbelgelenke und ganzer Wirbelsäulen-

abschnitte. Durch die zusätzlich bestehende Verkalkung der Längsbandstrukturen des

Bandapparats der Wirbelsäule kommt es zur aufsteigenden Ankylose (Versteifung) der

Wirbelsäule.

 

Zusätzlich finden sich häufig entzündliche Veränderungen an den Gelenken der

Extremitäten, entzündliche Reizungen an den knöchernen Ansätzen von Sehnen,

Bändern und der Gelenkkapseln (so genannte Enthesiopathien) und oft ein Befall der

Augen und des Herzens.

 

Die Spondylitis ankylosans beginnt bei den meisten Patienten bereits im jungen

Erwachsenenalter. Der Zeitpunkt der ersten Symptome liegt zwischen dem 20. und

30. Lebensjahr. Eine Erstmanifestation nach dem 40. Lebensjahr ist selten, ist aber

möglich.

 

Bis heute ist nicht bekannt, durch welche Ursachen die Linkentzündlichen Prozesse

ausgelöst werden. Bekannt ist, dass sich bei 95 % der Patienten mit dieser

Erkrankung das genetische Merkmal LinkHLA-B27 findet, so dass eine erbliche Grundlage

vermutet wird. HLA Antigene gehören zur Gruppe der Immunglobuline, sie finden sich

in der Zellmembran.

Sie spielen im menschlichen Immunsystem eine zentrale Rolle, da sie körpereigene und

körperfremde Eiweißstoffe unterscheiden können und dadurch dem Immunsystem

signalisieren können, welche körperfremden Stoffe (Antigene) bekämpft werden

müssen.

 

Bei Patienten mit einer Spondylitis ankylosans finden sich auch oft Infekte des

Magen-Darm- und Urogenitaltrakts, die durch Klebsiellen hervorgerufen werden.

Klebsiellen sind unbewegliche Bakterien mit einer Kapsel, die neben anderen

Infektionen auch eine Lungenentzündung (Pneumonie), Meningitis

(Hirnhautentzündung) und eine Blutvergiftung (Sepsis) hervorrufen können. Die

Klebsiellen besitzen mikrobielle O- und K-Antigene, das sind körperfremde Eiweißstoffe,

die im menschlichen Organismus die Bildung von Antikörpern (Abwehrstoffen) anregen.

Auf dieser Grundlage vermutet man als eine mögliche Krankheitsursache, dass es in

der menschlichen Immunabwehr bei LinkHLA-B27 positiven Patienten mit gleichzeitig

bestehender Klebsielleninfektion zu einer Kreuzreaktion zwischen den körpereigenen

und bakteriellen Antigenen kommt, wodurch ein Autoimmunprozess ausgelöst wird, der

dazu führt, dass zunächst gesunde Strukturen wie Wirbelgelenke und Wirbelkörper

durch eine Fehlinformation vom eigenen Immunsystem angegriffen und geschädigt

werden.

 

Welche Symptome findet man bei der Spondylitis ankylosans?

 

Wirbelsäule, Brustkorb und Becken

  • Sacroiliitis (Entzündung des Kreuzbein-Darmbeingelenks) mit tief sitzenden

  • Rückenschmerzen

  • Entzündlicher Rückenschmerz

  • Wirbelkörperdeformierung

  • Deformierung und Einsteifung (Ankylose) der Wirbelsäule (Bambusstabwirbelsäule)

  • Verkalkung vornehmlich der Längsbandstrukturen des Bandapparats der

  • Wirbelsäule

  • Im Verlauf veränderte Körperhaltung durch die zunehmende Versteifung der

  • Wirbelsäule, die Lendenwirbelsäule flacht ab, die Brustwirbelsäule krümmt sich

    und bildet einen Buckel

  • Reaktive Osteoporose (Knochenschwund) durch Immobilität

  • Wirbelbrüche Durch den Verlust der Elastizität und Beweglichkeit der Wirbelsäule

  • können im fortgeschrittenen Stadium schon leichte Unfallmechanismen dazu

    führen, dass hauptsächlich im Bereich des zervikothorakalen Übergangs (Hals-

    Brustbereich) und des thorakolumbalen Übergangs (Brustkorb-Lendenbereich)

    Wirbelbrüche entstehen. Die Wirbelbrüche werden durch die Kombination der

    bestehenden Krankheitsfaktoren Osteoporose, fehlende Elastizität und

    teilweiser Einsteifung von Wirbelsäulenabschnitten verursacht, da die Wirbelsäule

    die einwirkenden Kräfte nicht mehr dämpfen und weiterleiten kann. Es kann zu

    Kompressionsfrakturen (Stauchungsbrüchen) oder verschobenen Brüchen

    (Luxationsfrakturen) mit neurologischen Ausfällen, bis hin zur

    Querschnittlähmung kommen.

  • Wirbelsäuleninstabilität im Bereich des Kopf-Halswirbelsäulenübergangs

  • (okzipito-zervikale Instabilität), (Linkatlantoaxiale Instabilität)

  • Einschränkung der Brustkorbatmung, die durch die Verknöcherung und

  • Versteifung der Rippen- Wirbelgelenke und der Verbindung der Rippen zum

    Brustbein verursacht wird und in Kombination mit einer kyphotischen

    Deformierung der Brustwirbelsäule („Buckel“) zu ausgeprägten Atemstörungen

    führen kann.

  • Seltener mit Befall der Finger- und Zehengelenke, Ellenbogen- und Sprunggelenke.

  • Enthesiopathien mit Schmerzen und Entzündungen in den Ansatzgebieten von

    Sehnen und Bändern, die häufigsten Verteilungsmuster sind:

    - Dornfortsätze der Halswirbelsäule

    - Schulter, acromion tuberculum majus, processus coracoideus

    - Übergang Brustbein-Rippenknorpel

    - Ellenbogen, olecranon, epicondylus medialis und lateralis

    - Becken, crista iliaca

    - Becken, spina iliaca anterior superior

    - Oberschenkelknochen, Trochanter major

    - Oberschenkelknochen, Trochanter minor

    - Becken, Scham- und Sitzbein

    - Knie, condylus femoris medialis und lateralis

    - Achillessehnenansatz

    - Ansatz der Bänder des Fußgewölbes

    - Tuberositas des 5. Mittelfußknochens

  • Enthesiopathie der Achillessehne (Sehnenansatzreizung)

  • Enthesiopathie im Bereich des Trochanter major am

  • Oberschenkelknochen mit Reizung des Schleimbeutels

Organmanifestationen

  • Herzbeteiligung mit Klappenfehler der Aortenklappe (Aorteninsuffizienz),

  • Entzündung der Hauptschlagader (Aortitis), Herzrhythmusstörungen

  • und Herzbeutelentzündung.

  • Beteiligung der Lunge mit einer zystischen Lungenfibrose

  • Augenbeteiligung mit Entzündung der vorderen Augenkammer und der

  • Regenbogenhaut (Iridozyklitis)

  • Nierenbeteiligung mit Nephritis und sekundärer Amyloidose

  • Neurologische Beteiligung im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung

  • mit Rückenmarkkompression und Cauda equina Syndrom.

 

Diagnostik der Spondylitis ankylosans

 

Stufenplan

 

Anamnese und Klinik weisen auf entzündlichen Rückenschmerz hin

Therapieversuch mit NSAR, bei gutem Ansprechen weitere Abklärung

Abklärung Spondylarthritis (Morbus Bechterew): Primäruntersuchungen vornehmen,

weiterführende Diagnostik beim Rheumatologen veranlassen

Facharzt/-zentrum für Rheumatologie: Weiterführende Diagnostik und Definition

des Therapieplans

Kontrolle Allgemeinmedizin: Quartalsweise Kontrollen der therapeutischen

Maßnahmen (Einhaltung des Therapieplans) Kontrolle Rheumatologie: Anfangs

nach 6 Monaten danach einmal jährlich

 

Erstuntersuchung

 

Basislabor

Entzündungsparameter (LinkBSG, LinkCRP) und LinkHLA-B27,

LinkBlutbild, Leber- und Nierenwerte wichtig für Screening und als

Ausgangswerte vor einer LinkBasistherapie.

Bildgebung
(Röntgen, MRT)

Röntgen: Lendenwirbelsäule (LWS) und Becken; MRT-

Untersuchung jedenfalls zur Diagnostik bei jungen Patienten (Alter

15+) sowie bei Hinweis auf entzündliche Prozesse, v. a. bei

negativem Röntgen und typischer Klinik.

Hinweis: Zur Verbesserung der Befundqualität ist es sinnvoll, die

Verdachtsdiagnose „Spondylarthritis“ oder „Synovitis“ am

Überweisungsschein zu vermerken.

Körperliche

Untersuchungen 

Körperliche Untersuchungen ergeben kaum Hinweise auf Morbus

Bechterew und fallen eher in den Aufgabenbereich des

rheumatologischen Facharztes.

 

Die Erhebung einer speziellen rheumatologischen Krankengeschichte kann bereits durch

die Befragung wertvolle Hinweise liefern, die eine erste Verdachtsdiagnose erbringen

können.

 

Besonderheiten für das Anamnesegespräch (= Krankengeschichte -

Vorgeschichte des Patienten)– Identifizierung eines entzündlichen Rücken-

bzw. Kreuzschmerzes:

 

Alter

Erstmanifestation in 90% der Fälle zwischen

dem 15. und 40. Lebensjahr.

Vorgeschichte

Positive Familienanamnese für ankylosierende Spondylitis,

Linkreaktive Arthritis, Uveitis, LinkPsoriasis, Linkchronisch

entzündliche Darmerkrankungen). Hinweisend ist das

häufige Aufsuchen von Orthopäden oder Physiotherapeuten.

Schmerzstelle

Rezidivierende Rückenschmerzen, tief sitzende Kreuz- oder

wechselseitige Gesäßschmerzen, Fersenschmerzen mit

morgendlichen Anlaufschmerzen (Enthesitis);

Gelenkschmerzen und Schwellungen (periphere LinkArthritis),

v. a. asymmetrisch an den unteren Extremitäten.

Zeitliches Auftreten

von Rückenschmerzen

Der entzündliche Rückenschmerz verstärkt sich bei

Ruhigstellung, typischerweise während  Schlafs in der

zweiten Nachthälfte, und bessert sich durch Bewegung.

Ansprechen auf NSAR

Das besonders gute Ansprechen auf NSAR bei entzündlichen

Rückenschmerzen ist ein diagnostischer Hinweis auf Morbus

Bechterew.

 

Leitsymptom

 

ist der Linkentzündliche Rückenschmerz, welcher durch tief sitzende, anfänglich

wiederkehrende Kreuz- oder wechselseitige Gesäßschmerzen gekennzeichnet ist. Bei

Vorliegen von zwei dieser vier Diagnosekriterien ist der Rückenschmerz als entzündlich

einzustufen:

  1. Morgensteifigkeit

  2. Besserung durch Bewegung, nicht durch Ruhe 

  3. Aufwachen durch Rückenschmerz in der zweiten Nachthälfte 

  4. wechselnder Gesäßschmerz

  5.  

Wesentliche Elemente für die Diagnose eines M. Bechterew sind:

  • Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ 

  • Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit in der Lendenwirbelsäule in allen

  • Bewegungsrichtungen (sogenannte Freiheitsgrade: Bewegung nach vorne und

    hinten, Beweglichkeit zur Seite (nach rechts und nach links), Beweglichkeit in

    der Drehung (Rotation rechtsherum - linksherum)

  • eingeschränkte Atembreite (gemessen in der Höhe zwischen der 4. und der 5.

  • Rippe = 4. Zwischenrippenraum oder ICR = Intercostalraum)

  • Entzündung des Ileosakralgelenks (Sakroileitis), entweder mindestens II. Grades

  • im rechten und linken Ileosakralgelenk (zur Gradeinteilung der Entzündung im

    Kreuz-Darmbein-Gelenk siehe Sakroileitis) oder bei einseitigem Befall IV. Grades

Der Verdacht auf das Vorliegen eines M. Bechterew wird erhärtet durch den Nachweis

des typischen Risikomarkers LinkHLA B27 im Blut; es gibt jedoch auch Bechterew-

Patienten, bei denen dieser Marker nicht nachweisbar ist.

 

Labordiagnostik

Viele Patienten mit einem M. Bechterew haben keine Entzündungszeichen im Blut (z.B.

findet man bei ihnen weder eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (Blutsenkung;

BSG) noch ein erhöhtes c-reaktives Protein: CRP), obwohl der M. Bechterew eine

Linkentzündlich-rheumatische Erkrankung ist. Das Fehlen solcher Entzündungs-

zeichen im Blut ist bei einigen Patienten der Grund dafür, daß die Diagnose z.T. erst

sehr spät oder manchmal auch gar nicht gestellt wird.

 

Weitere Informationen: Link Labortest für Spondylitis ankylosans

 

Röntgendiagnostik

 

Da die Spondylitis ankylopoetica meistens mit dem Befall der Iliosacralgelenke (=ISG)

beginnt, sind hier die ersten röntgenologischen Veränderungen mit unscharfen

Gelenkkonturen, erosiven Knochendefekten und einer gelenknahen Knochenverdichtung

(Sklerosierung) zu sehen. Im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung ist die knöcherne

Überbauung des Gelenks sichtbar (Ankylosierung). Bei weiterer Zunahme der Erkrankung

lassen sich in allen Wirbelsäulenabschnitten Knochenspangen (Syndesmophyten)

erkennen, die einzelne Wirbel überbrücken und die Wirbelsäule dadurch zunehmend

einsteifen.

Die fortgeschritten eingesteifte Wirbelsäule wird auch Bambusstabwirbelsäule genannt.

 

Röntgenologisch lassen sich noch weitere entzündlich destruktive Veränderungen

feststellen, die durch den Umbau der Wirbel durch eine Spondylodiszitis (Entzündung

des Wirbels und der Bandscheibe) und durch Verknöcherung der Bandstrukturen der

Wirbelsäule entstanden sind.

  • Andersson Läsion (Defekte der Abschlussplatten der Wirbel als Zeichen der

  • Spondylodiszitis)

  • Romanus Läsion als Zeichen der Spondylitis anterior

  • „scheinende Ecken“ an den vorderen Wirbelkörperrandleisten durch Sklerosierung

  • Verknöcherung der Wirbelgelenke und der Rippen-Wirbelgelenke

  • Wirbelkörperdeformierungen (Kasten- und Tonnenwirbelform)

  • Zeichen der Segmentinstabilität: Bei zunehmender Einsteifung von

  • Wirbelsäulenabschnitten, die von noch nicht versteiften Abschnitten

    unterbrochen sind, zeigen sich Zeichen der Degeneration und der

    Instabilität wie Drehgleiten der Wirbel, Pseudospondylolisthesis

    (Vorwärtsgleiten der Wirbel) und Osteochondrose

  • In der seitlichen Aufnahme der Halswirbelsäule lassen sich

  • Instabilitäten der oberen Halswirbelsäule (Linkatlanto-axiale Instabilität)

    erkennen.

Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT)

    Mit dieser Untersuchung können die knöchernen Veränderungen der

    Sacoiliacalgelenke und der benachbarten Weichteile gut dargestellt

    werden. Im Bereich der Wirbelsäule sind Ödeme oder Zysten

    (Flüssigkeitsansammlungen), Knochennekrosen (Knochenareale mit

    zerstörtem Knochen), Rückenmark und Weichteile sehr gut zu beurteilen.

Skelettszintigraphie

    Sie kann im Frühstadium der Erkrankung nur in Kombination mit den

    klinischen und konventionellen Röntgenbefunden die Diagnose einer

    Spondylits ankylopoetica erhärten.

Ebenfalls sieht man zu Krankheitsbeginn auch noch nicht die typische Entzündung der

Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroileitis) im Röntgenbild. Besteht auf Grund der anderen

Symptome oder Befunde der dringende Verdacht auf das Vorliegen eines M. Bechterew

(oder auch auf eine verwandte Erkrankung aus der Obergruppe der Linkseronegativen

Spondarthritiden), helfen manchmal zusätzliche Röntgen-Untersuchungen (z.B.

Schichtaufnahmen der Kreuz-Darmbein-Gelenke oder computertomographische

Untersuchungen (Computertomographie) ) weiter.

Man ist damit allerdings aus Gründen der Strahlenbelastung sehr zurückhaltend. Häufig

wird zur Diagnosesicherung die Durchführung eines Knochenszintigramms (auch

"Szintigraphie" genannt) empfohlen. Ist diese Untersuchung positiv, ist dies ein wichtiger

Baustein für die Diagnose. Man muß allerdings wissen, daß die Szintigraphie oft keine

Entzündungszeichen aufweist, auch wenn eine aktive Bechterew-Erkrankung vorliegt.

Ein sogenannter "negativer" Befund einer Knochenszintigraphie schließt damit einen

M. Bechterew nicht aus. Eine zunehmend verwendete Methode gerade auch in der

Frühdiagnostik des M. Bechterew ist die Kernspin-Tomographie. Mit der Kernspin-

Tomographie können Entzündungen der Kreuz-Darmbein-Gelenke sehr viel früher als mit

der normalen Röntgenuntersuchung festgestellt werden. Andererseits gelten für die

Kernspin-Tomographie ähnliche Einschränkungen wie für die Knochen-Szintigraphie, d.h.

ein unauffälliger Befund bei der Kernspin-Tomographie schließt einen M. Bechterew

ebenfalls nicht aus.

 

Häufig beginnt ein M. Bechterew auch mit Symptomen außerhalb der Wirbelsäule.

Typische Erstsymptome eines M. Bechterew sind beispielsweise:

  • Gelenkentzündungen (LinkArthritis), dabei sind typischerweise große Gelenke der

  • unteren Körperhälfte betroffen (am häufigsten das Kniegelenk)

  • Achillessehnenentzündungen (Achillessehnenentzündung, Achillobursitis), die

    ohne besonderen Anlaß entstehen, quasi "aus heiterem Himmel"

  • Regenbogenhautentzündungen am Auge (Iritis)

  • Entzündliche Fersensporne (Fersensporn)

 

Es ist deshalb wichtig, bei Auftreten dieser Symptome auch an die Möglichkeit eines M.

Bechterew zu denken, denn in diesem frühen Stadium sind üblicherweise noch keine

bleibenden Veränderungen an der Wirbelsäule eingetreten.

 

Welche Kriterien gibt es, die die Verdachtsdiagnose einer

Spondylitis ankylosans erhärten?

 

Da diese Erkrankung unterschiedliche Verlaufsformen und Erscheinungsbilder hat und

ähnliche Symptome anderer Krankheiten zeigt, ist es schwierig, sich auf ein definitives

Beurteilungsschema festzulegen, das die Diagnose der Erkrankung sicher zulässt. Es

gibt deshalb verschiedene Kriterien und Gradeinteilungen, die in der Gesamtheit der

individuell erhobenen Befunde zu sehen sind, teilweise mit Punkten bewertet werden

und die Diagnosestellung erleichtern.

 

1. Gradeinteilung der Sacroiliitis

Grad O: Normalbefund

Grad 1: Gelenkspalt verwaschen und gering sklerosiert

Grad 2: Erosionen, starke Sklerosierung, Gelenkspalt unregelmäßig und erweitert

Grad 4: Erosionen, Gelenkspaltverschmälerung, Gelenkspalt teilweise oder komplett

ankylosiert (verknöchert)

 

2. Kriterien des Kreuzschmerzes vom entzündlichen Typ

  • Schleichender Krankheitsbeginn vor dem 40. Lebensjahr

  • Schmerzen seit mindestens 3 Monaten bestehend

  • Morgensteifigkeit

  • Besserung der Beschwerden

  •  

3. Frühdiagnosekriterien der Spondylitis ankylopoetica

  • LinkHLA-B27 Antigen positiv, LinkBlutsenkungsgeschwindigkeit erhöht

  • Positive klinische Untersuchungszeichen der Sacroiliacalgelenke

  • Beweglichkeit der Hals- und Lendenwirbelsäule eingeschränkt

  • Spontan- und Druckschmerz des knöchernen Brustkorbs

  • Atembewegungen des Brustkorbs eingeschränkt

  • Hinweise auf Gelenkbeteiligung oder Enthesiopathien

  • Augensymptomatik (Iritis, Iridozyklitis) (Entzündung der Regenbogenhaut)

 

4. New York Kriterien,

die sinnvoll erst bei länger bestehender Erkrankung angewendet werden können,

da die röntgenologischen Veränderungen an den Sacroiliacalgelenken erst im Laufe

der Erkrankung auftreten (zwischen dem 2. und 10. Krankheitsjahr).

 

5. ASAS-Kriterien

Im Jahr 2009 wurden Kriterien veröffentlicht, die erstmals das Erfassen von Patienten

mit „Früh-Bechterew“ ermöglichen. Diese ASAS (Assessment of Spondylo Arthritis

International Society) - Kriterien zielen ab auf Patienten mit mehr als drei Monate

anhaltendem Rückenschmerz, die jünger sind als 45 Jahre. Liegen bei diesen Patienten

im MRT/Röntgen Zeichen einer Sakroiliitis vor und besteht mindestens ein weiteres

typisches Symptom, sind die Kriterien erfüllt (Tab.). Bei positivem Nachweis von

HLA-B27 plus zwei weiteren typischen Zeichen gilt auch ohne Nachweis einer Sakroiliitis

die Diagnose eines M. Bechterew als wahrscheinlich.

Diese modifizierten Kriterien weisen bei korrekter Anwendung eine Sensitivität von

90% und eine Spezifität von 84% auf.

 

 

Pat. mit chronischen Rückenschmerzen ≥ 3 Monate,

bei Beginn jünger wie 45 Jahre

 
     
  und  
     

Bildgebung (MRT, Röntgen) Sakroiliitis

und eine weiteres SpA-Zeichen

 

HLA-B27

und 2 weitere SpA-Zeichen

     

Bildgebung: Sakroiliitis

  • MRT: Nachweis von Entzündungen

  • gut vereinbar mit Sakroiliitis

oder

  • definitive SIG-Röntgenveränderung

  • (wie modifizierte New York Kriterien)

 

SpA-Zeichen

  • entzündlicher Rückenschmerz

  • LinkArthritis

  • Enthesitis (Ferse)

  • anteriore Uveitis

  • Daktylitis (LinkEntzündung einer

  • ganzen Zehe oder Finger -

    Wurstzehe,-Wurstfinger)

  • LinkPsoriasis (Schuppenflechte)

  • Kolitis bei LinkCED (Darment+

    zündung bei chron. entzünd-

    lichen Darmerkrankungen)

  • gutes Ansprechen auf NSAR

  • Familiengeschichte auf SpA

  • LinkHLA-B27 und

  • erhöhtes LinkCRP

 

Tabelle: Neue ASAS-Kriterien zur frühidentifizierung  Pat. mit M. Bechterew

 

Klinische Kriterien:

  • starke Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule

  • akute oder frühere Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des

    lumbosacralen Übergangs

  • eingeschränkte Atembreite in Höhe des 4. Zwischenrippenraum

Eine gesicherte Spondylitis ankylopoetica liegt nach diesen Kriterien vor, wenn eine

beidseitige Sacroiliitis Grad 3 oder 4 mit einem der klinischen Kriterien, eine beidseitige

Sacroiliitis Grad 2 mit klinischem Kriterium 1 oder eine einseitige Sacroiliitis Grad 3 oder

4 mit den klinischen Kriterien 2 und 3 nachweisbar ist.

 

Therapie der Spondylitis ankylosans

 

Es gibt keine Therapie, die zur Heilung der Erkrankung führt. Die konservative Therapie

stützt sich auf die Kombination folgender Behandlungsmethoden:

 

AUSFÜHRLICHE PATIENTENINFORMATION

NICHTMEDIKAMENTÖSE THERAPIEN

BEWEGUNGS-

THERAPIE

PASSIVE PHYSIKALISCHE

MASSNAHMEN

PSYCHO-SOZIALE

BETREUUNG

Gymnastik,

Physiotherapie,

tägliches Heimtraining,

Ergotherapie

Massage,

Ultraschall,

Elektrotherapie,

Hydrotherapie,

Kryotherapie

z. B.Link Selbsthilfegruppen

etc.

     
  1. Nichtmedikamentöse Therapien

  2. a.) Bewegungstherapie und/oder physikalische Therapiemaßnahmen wie z. B.

    Heilgymnastik sollen in jedem Fall durch Allgemeinmediziner bei Therapiebeginn

    veranlasst werden.

    b.) Heilverfahren bzw. Rehabilitationsverfahren (vorzugsweise in spezialisierten

    Einrichtungen) sind entweder sofort oder spätestens nach Vorstellung beim

    Rheumatologen zu veranlassen.

AUSFÜHRLICHE PATIENTENINFORMATION

MEDIKAMENTÖSE THERAPIEN

SYMPTOMATISCHE MEDIKATION

NSAR (LinkGlukokortikoide

nur parenteral wirksam)

 

BASISTHERAPIE

(bei NSAR-Versagen u./o.

peripherer Gelenk- oder

Organbeteiligung)

 

TNF-α-Blocker (LinkEtanercept, LinkInfliximab,

LinkAdalimumab), LinkDMARDs (LinkSulfasalazin,

LinkMethotrexat)

   
   

    2.   Symptomatische Medikation (NSAR)

 

START DER BEHANDLUNG

Durch Allgemeinmediziner (Therapieversuch)

WEITERER BEHANDLUNGS-

VERLAUF

BZW. KONTROLLEN

Kontrollen und Folgeverschreibungen durch

Allgemeinmediziner, sofern im Einzelfall mit dem

Facharzt/-zentrum nicht anders vereinbart.

 

Klinische Kontrolle innerhalb von 5–10 Tagen

 

Überweisung an Facharzt/-zentrum, wenn:

  • nächtlicher Rückenschmerz nach NSAR-Gabe

  • andauert

  • Patient besonders gut auf Schmerzmittel

  • anspricht bzw. mit hohen Dosen NSAR nicht

    auskommt, diese durchgehend einnimmt

  • neben Linkentzündlichen Rückenschmerzen

    weitere Symptome auftreten (Gelenke

    anschwellen, Organe oder Augen betroffen

    sind, gastrointestinale Symptome)

  • Neben-/Wechselwirkungen bei Medikamenten

  • auftreten

 

    3.  Basistherapie (TNF-alpha-Blocker, DMARDs)

 

START DER BEHANDLUNG

Durch Facharzt/-zentren
(Arztbrief an betreuenden Allgemeinmediziner

WEITERER BEHANDLUNGS-

VERLAUF

BZW. KONTROLLEN

Kontrollen und Folgeverschreibungen durch

Facharzt/-zentren oder gemäß individueller

Vereinbarung nach fachärztlichem Schema

durch Allgemeinmediziner

 

In der Einstellungsphase quartalsmäßig beim

rheumatologischen Facharzt, zwischenzeitliche

Kontrollen beim Allgemeinmediziner

 

Im Langzeitverlauf bei überprüfter Effektivität

klinische Kontrollen quartalsweise durch

Allgemeinmediziner, halbjährlich oder jährlich

beim rheumatologischen Facharzt

 

Überweisung an Facharzt/-zentrum bei Neben-/

Wechselwirkungen der Medikation, Verschlech-

terung des Gesundheitszustandes

 

 

Weitere Infos zur medikamentösen Therapie:

 

    4.  Operative Therapie

    Eine operative Therapie bei der Spondylitis ankylopoetica kann erforderlich werden,

  • bei massiven Deformitäten der Wirbelsäule: Wenn die Verkrümmungen der

  • Wirbelsäule so stark sind, dass innere Organe, wie zum Beispiel die Lunge,

    eingeengt werden und die Lebensqualität durch die stark gebeugte Haltung

    massiv eingeschränkt ist, dann können Korrekturosteotomien zur Aufrichtung

    der Wirbelsäule durchgeführt werden.

  • Bei massiver Instabilität von Wirbelsegmenten: Bei teilweise versteifter

    Wirbelsäule, die von noch nicht versteiften Wirbelsegmenten unterbrochen sind,

    kann es zur Instabilität dieser Wirbelsegmente kommen. Die instabilen Segmente

    werden dann operativ versteift (Spondylodese).

  • Bei Wirbelbrüchen wird in der Regel eine operative Stabilisierung des Wirbelbruchs

  • durch dorso-ventrale (vom Rücken und Bauch ausgeführte) Stabilisierungsver-

    fahren erreicht.

  • Bei bestehendem Befall großer Gelenke mit entzündlicher Destruktion kann die

  • operative Versorgung mit künstlichen Hüft- oder Kniegelenken erforderlich werden.

    Es gibt verschiedene Operationsverfahren, die zur korrigierenden Aufrichtung

    der Wirbelsäule oder bei Instabilitäten zum Einsatz kommen.

 

Krankheitsverlauf

 

Der Verlauf dieser Krankheit ist nur schwer abzuschätzen, da sich eine Vielfalt von

Verlaufsvarianten zeigt. Die Erkrankung verläuft normalerweise über Jahre in Schüben,

kann aber in seltenen Fällen auch mit ausgeprägten Entzündungsreaktionen sehr schnell

zur Versteifung der Wirbelsäule führen. Es gibt Verläufe, bei denen sich auf Dauer nur

die Sacroiliitis ohne weitere wesentliche Symptome zeigt. Erschwerend kommt bei der

Beurteilung hinzu, dass die exakte Diagnose oft erst nach einigen Jahren der

Krankheitsdauer gestellt werden kann, da radiologische Zeichen der Sacroiliitis erst nach

einigen Jahren auftreten können.

Die zu Beginn auftretende Entzündung der Iliosacralgelenke führt zu einer Instabilität,

wodurch das Becken aufgerichtet wird. Durch diese statische Veränderung wird im

weiteren Verlauf eine „kompensatorische Kettenreaktion“ ausgelöst. Durch die

Steilstellung des Beckens kommt es zur Abflachung der Lendenwirbelsäule, die

physiologische Lordosekrümmung verschwindet. Der Körperschwerpunkt wird vor die

Körperachse verlagert, was zu einer kompensatorischen Verstärkung der Brustkyphose

führt, es bildet sich ein Buckel, der mit zunehmender Erschlaffung der langen

Rückenstreckmuskulatur und weiterer Schwerpunktverlagerung nach vorne die

Brustkyphose weiter verstärkt. Der Kopf und damit auch der Blick ist in dieser Position

auf den Boden gerichtet, wodurch es zur kompensatorischen Verstärkung der

Halswirbelsäulenlordose kommt.

Durch die Beckenaufrichtung werden die Hüftgelenke überstreckt, was durch eine

vermehrte Beugung der Kniegelenke ausgeglichen wird. Die Fehlposition der Hüft- und

Kniegelenke führt zu Beugekontrakturen, die insgesamt die Deformierung der

Wirbelsäule verstärken. Die entzündliche Verknöcherung der Brustbein-Rippengelenke

und der Rippen-Wirbelgelenke führen zusammen mit der Deformität des Brustkorbs zu

Atemstörungen.

 

 

 

Autor: Eveline Ioannidis

 

Quellen:

Oberösterreichische Gesellschaft für Allgemein - und Familienmedizin

rheuma-online.de

Prof. Dr. med. Jürgen Harms · Klinikum Karlsbad-Langensteinbach

Wikipedia

 

 

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