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Eveline

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Montag, 22. November 2010, 19:48

Rheumatoide Arthritis - Die neuen ACR-EULAR-Klassifikationskriterien - was ändert sich?

Seit mehr als zwanzig Jahren wurden für die Klassifikation von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) die 1987 vom American College of Rheumatology (ACR) entwickelten Kriterien als Standard verwendet (1). Zwar sollten sie in erster Linie zur Klassifizierung von RA-Patienten für Studien dienen, in Ermangelung von Diagnosekriterien wurden sie jedoch im rheumatologischen Alltag auch zur Diagnostizierung verwendet – mit großen Nachteilen.


Eine Diagnostizierung in frühen Krankheitsstadien war mit diesen Kriterien – die ja eigentlich auch nicht zur Diagnosestellung gedacht waren – nur dann möglich, wenn tatsächlich bereits früh ein typisches Vollbild vorlag, da vier von sieben Kriterien vorliegen mussten, unter den Kriterien aber z. B. der Nachweis von Rheumaknoten und typische radiologische Veränderungen enthalten waren, die wir heute eigentlich durch konsequente frühe Therapie verhindern wollen. Ein Vorteil dieser alten Kriterien war andererseits, dass ein weitgehend homogenes Krankengut klassifiziert wurde, mit der einen Einschränkung, dass eine RA sowohl bei seropositiven wie auch seronegativen Patienten vorliegen konnte.

Auch die neuen ACR-EULAR-Kriterien sind als Klassifikationskriterien etabliert worden (2,3). Auch bei ihnen ist allerdings zu erwarten, dass sie im Alltag ebenfalls zum Zweck der Diagnosestellung „missbraucht" werden. Ein für den Rheumatologen wichtiges grundlegendes Merkmal ist, dass vor Diagnosestellung einmal andere mögliche mit Arthritis einhergehende Erkrankungen ausgeschlossen sein müssen, zum anderen das Vorliegen einer Synovitis gesichert sein muss. Die Verwendung setzt also unbedingt das Know-how des Spezialisten voraus. Eine weitere Neuerung – in völligem Gegensatz zu den alten Kriterien: Im Falle einer oder mehrerer bereits vorhandener Erosionen gilt die Diagnose bereits a priori als gesichert. Die Berechtigung dieses Kriteriums ist und war – so auch auf dem DGRh-Kongress – bereits Gegenstand intensiver Diskussionen, setzt es doch voraus, dass Erosionen unverwechselbar sind und zweifelsfrei einer RA zugeordnet werden können.

Unbestreitbar wird jedoch die Anwendung der neuen Kriterien dazu führen, dass in vielen Fällen, die bisher als undifferenzierte Arthritis galten oder mit der Arbeitsdiagnose „Verdacht auf anlaufende RA“ versehen wurden, jetzt die Diagnose sehr zügig zu stellen ist.

- Das Vorliegen einer seit sechs Wochen vorhandenen Arthritis in
- 1-3 kleinen Gelenken (nicht notwendigerweise symmetrisch)
- in Kombination mit deutlich positivem Rheumafaktor (RF)
- oder Antikörpern gegen citrullinierte Peptide (ACPA) und
- erhöhtem CRP

reicht beispielsweise bereits für die Diagnosestellung.

Ist eine Synovitis in mehr als einem großen Gelenk seit mindestens sechs Wochen vorhanden und mit erhöhtem CRP oder BSG sowie „stark" positivem RF oder ACPA verbunden, reicht dies ebenfalls. Auch hier ergeben sich Kritikpunkte: Wo die Grenze zwischen schwach und stark positivem RF und ACPA (zwei bzw. drei Punkte!) liegt, ist nicht definiert. Als Gelenkbefall gilt nicht ausschließlich der Nachweis einer Gelenkschwellung, sondern auch Druckschmerzhaftigkeit der Gelenke.

Im Gegensatz zu den früheren Kriterien führen die neuen zwangsläufig zu einer deutlich größeren Heterogenität von RA-Patienten. Nicht nur kann die Diagnose – wie früher – bei seronegativen als auch seropositiven Patienten gestellt werden. Dies ist auch bei Patienten mit oder ohne systemische Krankheitszeichen möglich, schließlich auch bei Patienten mit asymmetrischer oder symmetrischer Arthritis sowie bei Oligoarthritis und Polyarthritis. Sogar die Monarthritis eines kleinen Gelenkes (nicht allerdings großer Gelenke) kann mit einer Bewertung von zwei Punkten genügen, wenn die anderen Kriterien passen. Erhöht das die Rate von Fehldiagnosen? Denkbar ist beispielsweise, dass eine seit sechs Wochen vorhandene Monarthritis im Daumen-Grundgelenk in Verbindung mit einem niedrig-titrig positiven RF und leicht erhöhter BSG – also zwei relativ unspezifischen Kriterien – zur Diagnose führt. Alles in allem dürfte die Rate von Fehldiagnosen vermutlich nicht sehr hoch sein, ganz sicher werden wir dies aber erst wissen, wenn längere Erfahrungen mit den neuen Kriterien vorliegen. Bedenkt man, welch großer Nutzen bekanntermaßen mit frühzeitigem Beginn einer gezielten Therapie verbunden ist, den wiederum diese neuen Kriterien begünstigen sollten, so kann sicherlich in Kauf genommen werden, dass in einzelnen Fällen diese Frühdiagnose sich im weiteren Verlauf als falsch erweist und die Therapie dann wieder beendet wird.

Wichtige Auswirkungen dieser neuen Kriterien sind nicht zuletzt auf zukünftige Studien zu erwarten. Es werden in größerem Umfang Studien im Krankengut der sehr frühen RA möglich sein, diese Studien werden in Zukunft das Krankengut der früheren „undifferenzierten“ Arthritis mit einschließen. Mit diesen neuen Studien werden aber bisherige Studien, die durchweg mit Patienten durchgeführt wurden, bei denen die Diagnose nach den 1987er-Kriterien gesichert war, nicht mehr so ohne weiteres vergleichbar sein, da das behandelte Krankengut unterschiedlich ist. Eine wichtige Angabe zum Krankengut zukünftiger Studien sollte daher sicherlich sein, wie viele der eingeschlossenen Patienten auch die Kriterien von 1987 erfüllen.

Kompakt

Zusammengefasst ist mit Sicherheit durch die neuen Kriterien die frühere Erkennung einer RA möglich geworden, dies wird aber damit erkauft, dass die „neue“ Diagnose ein heterogeneres Krankengut repräsentiert. Die gemeinsame Arbeitsgruppe von ACR und EULAR wird sehr sorgfältig verfolgen müssen, was aus diesen Kriterien resultiert, und sie wird dann in einzelnen Punkten sicherlich nachbessern müssen. Dies ist aber auch geplant.


Literatur:

1. Arnett FC et al., The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324

2. Aletaha D et al., 2010 Rheumatoid Arthritis Classifi-cation Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-2581

3. Neogi T et al., The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis. Phase 2 Methodological Report. Arthritis Rheum 2010; 62: 2582-2591


Prof. Dr. med. Klaus Krüger
Internist - Rheumatologe
Praxiszentrum St. Bonifatius
St. Bonifatius St. 5, 81541 München


Quelle Berufsverband Deutscher Rheumatologen e.V.


Weitere Informationen zur rheumatoiden Arthritis kann man ín unserem Rheuma-Lexikon nachlesen:
Rheumatoide Arthritis (chron. Polyarthritis)
Signatur von »Eveline« Liebe Grüße von
Eveline


Schmerz ist, was der Patient sagt, und er existiert, wann immer er es sagt.

Margo Mac Caffery 1997

:aua

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